心肺复苏共识和再认识
心肺复苏(CPR)历经50余年的发展，住临床和实验研究等渚多方面取得了长足进步，尤其足遵循循证医学而制订的2000年国际CPR指南问世，成为困际CPR之共识。纵观CPR的发展进程，目前尚处在婴儿时期，随着对其研究的深入，今I=l之共识将可能于口后被蓖新认识。我国最新的统计数据显示，国内每年死于心脏骤停(CA)的总人数约为54.4万人，CPR是埘这些患者进行抢救的重要措施。笔者结合多年来CPR的I临床实践，参考CPR的新进展，就CA后的诸种CPR方法进行比较，着重阐述对临床CPR共识的再认识。
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单纯按压与按压通气
传统的CPR定义为胸外按压加人共呼吸，近年来出现了新的概念：心脑复苏(CCR)或者称做单纯胸外按压的CPR(CCO-CPR)，以区分于传统的CPR，它强调不中断的持续胸外按压，以保障心脑的血液灌注。近几年来，特别是2005国际复苏指南公布以来，许多新的有关CPR的动物实验及人类临床试验表明，CCO-CPR与常规CPR相比，效果相似甚至更好。据此，AHA心血管急救委员会于2008年4月对“胸外按
压”提出了科学建议，推荐将单纯胸外按压作为非专业人员进行成人心脏骤停时复苏方法之一。
CA总体可分为原发性CA和继发于呼吸衰竭的CA。其中大部分CA属丁原发性CA，其复苏主要依靠CCo-CPR而无需口对口呼吸的主要原囚有以下几点：(1)口对口人工呼吸会导致胸外按压的中断，小能维持心、脑等重要器官的灌注；(2)口对口呼吸增加了胸内压，减少了胸腔静脉回流；(3)原发性CA早期血液中尚含有部分氧，心肌及脑的氧供减少主要是因血流减少而不是血液中氧下降；(4)持续胸外按压尚有一定的通气作用，加之早期许多患者尚有能够维持生理通气的喘息。但对于非心源性的CA，如淹溺、药物过量、哮喘、呼吸道异物堵塞等导致的呼吸骤停，人工通气是必需且刻不容缓的。
CCO-CPR突出了胸外按压的地位，基于只有通过胸外按压才能产牛动脉和静脉之间的胝力梯度，进而产生血流来维持心脑等重要器官的灌注。1960年Kowenhoven首次确认了单独的胸外按压可以维持血液循环，现代CPR就按压与通气的比例经历了从5：1，15：2，直至2005年国际心肺复苏指南将按压通气比例调整为30：2，目的在于每分钟提供更多次数的胸外按压，从而为重要器官提供有效的血流灌注，
可见，胸外按压的地位在指南中得到加强。
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胸外提压与胸外按压
临床上CA的抢救无论是徒手胸外按压还是使用胸外按压器械进行单纯胸廓按压，均不具有扩张胸廓的作用，以至心排出量不足，同时又有导致肋骨骨折等并发症的缺陷。1992年，Cohen等报道了心脏泵，通过单向吸盘协助患者扩胸作用，这种主动的胸外提压的复苏方法弥补了上述小足。胸外提压CPR适用丁CA时间较长(>15 min)的患者，因为此时心脏顺应性减低，使“心泵”机制受到限制，胸外按压不具有主动扩张胸廓的作用，而促使血流产生的“胸泵”作用难以发挥作用。导致心排血量明显减低。
对于CA时间较长及应用传统CPR复苏效果不理想的患者，推荐采用主动加压一减压CPR的方法，即利用吸盘吸附于胸廓进行提拉与按压(胸外提压)交替进行的CPR方法。胸外提压法在主动扩张胸廓的同时，充分发挥“心泵”与“胸泵”作用，故对于CA时问较长的患者，常规徒于胸外按压复苏效果不明显时，可采用胸外提压的CPR方法。胸外提压CPR方法能主动增大胸廓的被动扩张，它近乎生理呼吸运动的胸廓起伏能产生相应的潮气量，具有一定符合生理的通气作用；对呼吸肌麻痹等原因引发CA，且无条件建立人工气道进行呼吸支持，尤其是在经气管插管连接呼吸器通气尚未实施前的患者尤为适宜。
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腹部提压与腹部按压
传统CPR方法需足够的按压力度(45—55kg)和幅度(4—5 cm)，1／3被救者发生肋骨骨折；且口对口人上呼吸能增加疾病传播危险，不易被施救者接受，阻碍了CPR的有效实施。对于合并有胸部外伤肋骨骨折的心搏骤停患者，传统CPR的胸外按压因可能导致骨折断端伤及肺脏及胸膜而属于禁忌；且此时胸廓复张受限，难以保证标准的按压力度和幅度(即按压幅度4～5 cm，力度45～55 kg)，均使“心泵”和“胸泵”机制不能得到理想发挥，影响了CPR效果。近年来腹部按压CPR受到关注，Geddes等研究发现腹部节律按压与传统CPR比较，前者可提高冠脉灌注率约60％，且不损害脏器功能；美国Purdue大学一名学生观察到，每次胸外按压后如果进行一次腹部按压将可以使CPR血流加倍，表明了腹部按压CPR已成为受到关注的有效的CPR方法。但腹部按压CPR仍具有一定的局限性，每次腹部按压放松时，膈肌自然下降回至原位，不能最大限度地增加膈肌移动幅度，影响了有效的循环与呼吸。
笔者发明的腹部提压 CPR方法利用由提压板、负压装置和提压手柄三部分组成的腹部提压装置，通过对腹部进行按压和提拉实施CPR。施救者用双手紧握提压手柄将提压板平放在被救者的中上腹部，提压板上方的三角形的顶角放在肋缘和剑突下方，负压装置的开口与被救者的皮肤紧密接触，快速转动活塞3—5圈形成负压，使患者的腹部和提压板紧密结合，施救者于患者侧方通过提压手柄以100次／min的频率连续交替向下按压与向上提拉。向下按压时垂直用力。勿左右摆动，使腹部下移3～5 cm；提拉时垂自向上均衡用力。尽最大限度使腹部扩张，通常于回归按压前腹部状态后再上移3-5 cm。该方法尤其适用于存在胸廓畸形、胸部外伤、血气胸、呼吸肌麻痹等心脏呼吸骤停的患者，在腹部外伤、膈肌破裂、腹腔脏器出血、腹卡动脉瘤、腹腔巨大肿物等状况时必须禁用。
腹部提压CPR方法的机理是：按压腹部可使膈肌上升，抬挤心脏，发挥“心泵”作用，增加胸内压，提高心排量；并能促使腹部器官中包含了人体血液供应的25％血液流入心脏。提拉腹部时腹腔压力迅速减低。膈肌最大限度下移，扩大了胸腔的容积，增大了胸腔的负压，亦允分发挥了“胸泵”机制，促进了血液回流。腹部按压和提拉过程中增加了腹主动脉的阻力，增加了冠脉灌注压，即可以运送更多含氧丰富的新鲜血液流入心脏，并能促使下腔静脉血液回流入右心房；另一方面，可使膈肌上下移动，导致胸腔压力的变化，膈肌下移时胸腔负压增人，有利于空气进入肺部，膈肌上移时利于肺部气体排出，发挥了“肺泵”作用，实现了吸气与呼气，达到了体外人工呼吸之妙用，真正实现了一体化CPR。
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开腹挤压与开胸挤压
急诊开胸挤压心脏对救治较短时间内发生CA的锐器伤患者有益，通过手术可解除心脏压塞、控制胸腔内出血和进行胸内心脏挤压。但由于事实上比较难以在CA后很短的时间(15 min内)送至医院内实施开胸心脏挤压，其应用受到了一定的限制；且开胸耗时长，损伤大，开胸后胸膜腔负压消失，影响了肺的复张；加之开胸挤压时容易压迫心房冠状动脉，影响了冠脉灌注，不利于心脏复苏。为此，笔者设计了开腹经膈肌下抬挤心脏的方法，力求弥补上述不足。
该方法实施时，采用上腹部正中切口进入腹腔，将右手从手术切口处伸人膈肌下方，将2～5指并拢置放于心脏后下方膈肌贴附面处，术者左手掌置于胸骨中下1／3处固定后，双手配合以右肘腕关节协调带动右手2～5掌指有节律冲击性地向胸骨处抬挤，使膈肌上移4—5 cm。然后迅速放松使膈肌回至原位，如此规律交替进行，抬挤频率100次／min。一部分患者行腹部外科手术时，即可利用已有切口顺势经膈肌下抬挤心脏，我院对肝移植术中并发CA的患者顺势经膈肌下抬挤心脏进行循环支持，全部病例均恢复自主心律，复苏效果确切，可谓是实用、便捷、安全、可靠的个性化人工支持循环方法。
开腹经膈肌下抬挤心脏CPR方法的原理在于：心脏前为胸骨，下抵膈肌，后靠脊柱，心包限制心脏左右移动。膈肌具有一定弹性，当操作者用2～5掌指托起膈肌上移抬挤胸骨后方的心脏时，通过“心泵”机制达到泵血；同时膈肌上移，胸腔容积相对变小致胸内压升高而发挥了“胸泵”机制，亦提高了心脏排血。当操作者2—5掌指放下膈肌回位，胸腔容积相对变大致胸内压减低，使静脉血回流至心脏，如此有节奏地经膈肌下抬挤心脏，而代替心脏自然搏动，以达到维持血液循环的目的；膈肌上下移动，导致胸腔压力的变化，亦发挥了“肺泵”作用，辅以一定的肺部通气，类似于腹式呼吸。
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延时除颤与即时除颤
据统计，80％的CA是由恶性心律失常(室性心动过速或心室颤动)导致的，除颤的时机是治疗室颤(VF)的关键，即时的电除颤被认为是终止vF救治CA有效的手段。如果能在CA发生1 min内给予正确的电除颤，则可以使患者的存活率达到90％；相反，除颤每延迟1 min，复苏成功率下降7％～10％，短时间内vF即可恶化并导致CA，故适时早期的电除颤已成为人们的共识。近年来的动物实验及l临床研究证实，对于3～5 min内的VF，直接进行除颤的复苏成功率高；而超过5 min的vF则先完成3min的胸外按压之后再进行除颤(延时除颤)，与先行除颤相比，前者的牛存率显著提高。这提示对于vF患者不能一味强调即时除颤，而应该根据患者vF持续的时间决定胸外按压与电除颤的优先次序，即时除颤亦或延时除颤。
2002年Weisfeldt等发现，对CA后4～10 min的患者，宜先CPR再除颤效果，因为K时间的室颤将导致高代谢需求，氧供缺乏和代谢底物与高能磷酸盐储备耗竭，从而引起心脏电功能和机械功能的恶化。此时CPR可以提供一定的心脏灌注，改善心肌细胞的代谢状态，使心肌细胞对除颤的反应更好。对于CA超过10 min的患者，则需要先纠正代谢紊乱，否则电除颤也难以奏效。CA事件大多为意外突然发生，有资料显尔，80％CA发生于家中，而从目击者发现CA患者到专业急救人员赶赴现场平均时间9 min，CA患者只有在4 min内及时的CPR才有望生还。由于专业急救半径过长，将使大部分患者因得不到早期除颤救治而死亡。鉴于专业急救人员赶赴现场时大多超过除颤的时机，提倡先行胸外按压CPR后再除颤的策略。
20世纪80年代，自动体外除颤器(AEDs)的问世已使非专业人员能够在时间现场进行电除颤成为可能。而今，AEDs已广泛应用并走进家庭。在使用AEDs救治CA时，室颤自动诊断的敏感性为100％，特异性>95％，电除颤有效率为96％，从启动AED到发放电击除颤治疗的时间平均21 s，大大提高了CA患者获得抢救的时效性和生存率。众所周知，在人类与CA斗争的过程中，发明了徒手胸外按压和电除颤这两件应对CA的利器，急救医师如何打好时间差、巧妙地安排好胸外按压和电除颤的先后次序，将极大地提高CA的复苏成功率。
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“非同步”通气与“同步”通气
现代机械通气作为一项人工替代通气功能的有效手段，正越来越普遍地应用于CA患者的救治。大多数患者都会遇到因人一机不协调致气道阻力增加、通气量下降的问题，如何使通气与胸外按压更好地协协同，给予机体完全的通气支持，确保适当的气体交换，直接关系到CPR的成败。
临床上通常采用胸外按压与通气机通气同步进行的方式进行CPR。胸外按压的频率为100次／min，通气机指令频率一般为20次／min，仅相当于按压频率的1／5。由于此时按压与通气各自同时进行，这样就难以保证通气机在工作时每次送气正好位于胸外按压的间歇期。持续胸外按压时胸内压增高，通气机在送气时会遇到来自胸廓被动运动的阻力，使气道峰压急剧升高。当超过常规预设压力值或高压报警限时，通气指令立即发出声光报警，并同时自动打开呼气阀，切断通向患者的吸气流，结果患者吸人的潮气量大大减少，致每分钟通气量小足，不能保证CPR时的有效通气，导致低氧血症和离碳酸血症，直接影响CPR效果。
如何排除胸外按压与通气机通气所致的人一机不协调，保证人工通气的顺利进行呢?笔者通过动物实验和临床研究证实，采用与胸外按压非同步手控机械通气模式送气，即胸外按压15或30次后间歇期给予手控送气1次或2次，避免了同期机与胸外按压的对抗，使得每次送气均有足够的潮气量，从而保证肺内通气和换气的有效进行。结果发现，通过与胸外按压同时机械通气组比较，CPR成功率明显增高。尽管人们进行了种种尝试，CPR时怎样使通气机与患者同步协调性更好，迄今尚无的方案。人们在临床实践中不断摸索创新的同时，亦寄希望于新一代智能化通气机所提供的通气技术。鉴于CPR时机体病理生理变化的复杂性及应用通气机的多变性，合理应用通气机CPR并非易事，因此仍有许多末知的领域有待去探索。
CPR的研究适逢循证医学时代，国内CPR研究缺乏相应的数据；而如何解放思想脚踏实际地解决问题，亦是制约CPR发展的瓶颈。在充分认识国际CPR指南这一纲要的同时，需充分考虑不同国家、地区、社会、人群等差异，针对不同个体在不同境遇下所出现的CA，因地制宜因人而异地实施个体化CPR，籍以提高CPR的抢救成功率。临床CPR中统一思想、达成共识是必要的，但切记不可为“共识”而“共识”。因为“共识”亦随着时代的进步而发展变化，临床医师唯有本着坚持实事求是的原则，辨证准确灵活应用CPR方法，才能做到以变应变，变有法为有用，这就是本文“心肺复苏共识再认识”之目的。