麻醉：门玩命的艺术

今年的7月，据说在上海的非洲友人都回避暑去了，持续38度的高温加上暑假的就诊高峰，可以想像我们五官科医院是多么的炙热！

这天又轮到我和老叶值班，老叶的院龄稍长于我，经验丰富爱开玩笑，平时喜欢留点胡须，走路时带点蹦跶，所以老成中带点童趣是我对他的评价！

下午，我们接到了个急诊通知，个57岁的男性患者，72kg，声门区巨大带蒂新生物，Ⅰ度喉梗阻。外科医师考虑到全麻插管困难和插管可能带入新生物的可能，同时也希望尽量避免给患者气管切开，所以准备喉部表麻下行直接喉镜摘除喉部新生物，需要我们心电监护备全麻。术前询问患者病史，既往有高血压，控制可，其他无特殊，全麻签字后开始准备手术。外科医师为患者行坐位3次1%盐酸丁卡因喉部表麻，表麻后嘱患者躺上手术床，我们予以静脉输液并心电监护。记得在我刚来五官科医院的时候，也就是1999年左右，声带息肉等小的喉部新生物大部分都是在门诊行喉部表麻后直接喉镜下完成的，这次外科医师也希望通过相同方法能完成手术，但是置入喉镜后患者发生持续呛咳，肢体动作较大，表示难以耐受，外科医师决定由我们行插管全麻。

此时，我们的器械和药物早已准备齐全，首先60μg的芬太尼静注。考虑到纤支镜清醒插管置入气管导管时可能带入新生物，我和老叶沟通后决定使用亿公司的可视管芯来进行清醒插管，该管芯带有录像拍照功能（图片均为视频截图），成像清晰，显示屏可以前后左右旋转。

首先在根7.5^#的气管导管内插入根蓝色吸痰管（F8），露出头部，再插入可视管芯至导管尖端不足5mm处，将露头的吸痰管剪去多余部分留下1cm左右，先试用2ml生理盐水从封闭侧孔的吸痰管尾端注入，通畅后即可作为注药和吸痰使用。由于之前已经做了充分的喉部表麻，这次我就准备了1ml的1%丁卡因液，在声门下区新生物的间隙通过吸痰管注入，注入时患者呼吸平稳，无呛咳和屏气，预示着表麻效果完善，可行清醒插管。退出可视管芯后重新套入根5.5#气管导管，尖端丁卡因凝胶润滑，开始进行次插管尝试，将带导管可视管芯置入到声门下区后观察到该新生物始终位于声门下，此时的间隙比较小，在等待十几秒后新生物依旧像位娇羞的姑娘躲在门内不愿示人，尝试从下缘置入导管，但置入时感到阻力，停止置入，此时有点我非常明白，管子插不进没关系，旦把新生物插进去，后面可能比较狼狈！于是退出导管，给患者扣上面罩吸氧，顺便冷静下来思考了下，然后开始了第二次尝试。第二次插管之前，嘱咐患者咽口水，伸舌，注意听从我的指令，这次导管进入喉腔后我还是埋伏在声门下区，可以见到巨大的新生物依然在声门区随着气流抖动，仿佛在向我们发出挑衅：“我可是非常专业的守门员哦，看你们怎么射门，哈哈……”。此次不同的是我让患者做了次深吸气，然后用力呼气，患者的配合度非常好，随着强烈的气流，巨大的新生物被向外吹了起来，漂浮在我导管尖端的上方，机不可失啊！在腔隙增大的瞬间，导管哧溜下，无阻力的钻进了气道，射门成功！由于表麻的效果较好，导管置入气管后患者非常耐受，我们从容的连接螺纹管，打上气囊，看到标准的二氧化碳波形后，静脉注入了全麻药物，患者沉沉睡去……

手术的后续已无悬念，这里不再加以赘述，总结此次成功的要素离不开完善的表麻效果、与患者的良好沟通和密切配合以及熟练的工具应用、细致的评估以及用心的操作，当然也受益于平时科内的困难气道培训。

怎样才能让患者更安全？怎样才能减少患者的创伤？怎样才能让外科医师更好的完成手术？这三点是我们麻醉医生直在思考的问题，每次困难气道或者危重患者的成功处理，其实都是种高深艺术的展示，只不过这门艺术是无法估价的……Who cares！病人安好便是晴天！