糖尿病患者的腹膜透析及处理

糖尿病患者的腹膜透析

终末期糖尿病肾病究竟应该采取何种透析方式目前尚无明确定论。腹膜透析疗法对心血管系统影响较小，保护残余肾功能作用较血液透析好，可能更加适合某些糖尿病肾病患者。

（一）糖尿病肾病患者腹膜透析开始的时机

鉴于终末期糖尿病肾病的特殊性，其透析治疗应早于非糖尿病患者。在不存在肠道感染、憩室、严重腹膜粘连等情况下，肾小球滤过率（GFR）降至20～30 ml/min 即可开始做透析前准备，GFR＜15ml/min开始透析。若出现严重尿毒症症状，如酸中毒、电解质紊乱、心功能不全、恶心、呕吐等，可适当提前透析。

（二）腹膜透析方案

1．腹膜透析液　使用葡萄糖腹膜透析液治疗后可引起高血糖等代谢紊乱；制备过程所需的低pH 环境可引起腹膜慢性炎症，损伤腹膜；葡萄糖被吸收后，可在体内产生终末糖基化产物（AGEs），AGEs 可以与多种细胞（如血管平滑肌细胞、内皮细胞等）上的特殊受体结合，导致血管壁增厚，诱发组织缺血及其他功能障碍。艾考糊精透析液和氨基酸透析液可用于糖尿病肾病患者。前者以多聚糖为渗透剂，具有渗透压维持时间长、超滤效能高、AGEs 形成少的特点，特别适用于终末期糖尿病肾病患者。氨基酸透析液不含葡萄糖，渗透压与2.5%葡萄糖透析液相近（365mOsm/L vs 396mOsm/L）。不仅可产生超滤作用，还可直接补充人体所缺乏的营养物质（每袋2L可提供22g 氨基酸），适用于糖尿病腹膜透析患者，尤其是合并营养不良者。

2．透析模式和透析剂量　糖尿病患者腹膜透析方案和透析剂量的选择应根据腹膜转运特性而定，糖尿病与非糖尿病肾病ESRD 患者腹膜转运功能无明显区别。

（三）其他措施

1．血糖控制：　糖尿病腹膜透析患者，除饮食控制外，原则上应使用胰岛素控制血糖。

   （1）饮食：保证热量供应，透析后每天总热量1800～2000 kcal，平均35kcal/

(kg·d），选用优质蛋白饮食1.0～1.2g/(kg·d），适当控制水和钠盐的摄入，补充水溶性维生素。

   （2）胰岛素使用：由于透析液含大量的葡萄糖，透析患者每天额外增加100～ 200g的葡萄糖负荷量，使透析治疗期间血糖波动较大，加之患者体型、饮食结构、运动量及基础血糖值的不同，使血糖的控制更为困难。

   （3）应注意的问题

         ① 血糖控制目标值：在整个换液过程中维持正常的血糖水平，控制餐后血糖，避免低血糖反应。空腹血糖应控制在7.0 mmol/L左右，餐后血糖应在10 mmol/L左右，糖化血红蛋白＜7%。

         ② 胰岛素使用：原则上所有腹膜透析患者都应首选胰岛素，尤其是CAPD患者。建议使用短效胰岛素，一般不用长效胰岛素，因为这些患者胰岛素半衰期已经延长（肾脏对胰岛素的清除减少），长效胰岛素不利于血糖的控制。

         ③ 给药途径：可皮下注射和（或）腹腔给药。前者的优点是简单、方便，减少腹腔感染的机会。但受注射部位及浓度等因素的影响，胰岛素的吸收量并不稳定，血糖波动较大，常发生低血糖反应。腹腔给药的优点在于腹膜可缓慢吸收胰岛素，经门静脉进入体循环，其过程比较接近于胰岛素释放的生理模式。但腹腔给药增加了腹腔感染的机会，而且透析袋、管路会吸附胰岛素，影响疗效，患者常常需要增加胰岛素的用量（常为皮下注射胰岛素用量的2～3倍）。

2．治疗贫血　糖尿病腹膜透析患者由于普遍合并小血管病变，故在使用促红细胞生成素（EPO）时应注意以下事项：

（1）初始剂量要小，逐步增加剂量。

（2）贫血不宜纠正过快。

（3）密切观察血细胞比容及眼底等末梢血管循环情况，如有不适尽早减量或停药。

3．控制血压